Prof.Dr. Serdar Günaydın

Ameliyat Sonrası Kanama ve Hasta Kan Yönetimi Stratejisi: Bir Klinikten Tüm Hastaneye

Yıllarca yaşam kurtaran bir uygulama olarak bilinen kan nakli, son on yılda çok zorunlu değilse kaçınılması gereken bir uygulama haline dönüşerek, “kan nakli eşittir organ nakli” anlayışı ön plana geçti.             

Nedenlerden ilki kan naklinin zararlı etkileri konusundaki bilinçlenme düzeyi. Tıp fakültelerinde anlatılan genel riskler hekimler tarafından iyi bilinse de, kan nakli sonucu gelişen akciğer-böbrek hasarı, yoğun cilt döküntüleri ve ölümcül sonuçları sık görülen alerjik reaksiyonlar için aynı şey söylenemez. Bağışıklık sisteminin baskılanması süreci cerrahi alan enfeksiyonlarına, tümör nüksüne ve metastaz gelişiminde artışa yol açabiliyor.Öte yandan kan, temini zor bir kaynak. Kusursuz kan bağışı organizasyonu olan gelişmiş ülkelerde bile son yıllarda giderek artan bir donör sıkıntısından söz edilmekte. Ayrıca kan ürünleri pahalı. Azımsanmayacak bir üretim maliyeti yanında, zararlı etkilerinden kaynaklanan ikincil harcamalara da neden olabiliyor.  

Yasal ve etik nedenler de kan nakli yaklaşımımızı sorgulamamızda bir faktör oldu. Kan ve kan ürünlerinin uygulanması için hastadan bilgilendirilmiş onam alma zorunluluğu var. Bilinç düzeyi artan hastalarda kan naklini kabul etmeme eğilimi giderek artıyor. Bu veriler, kan naklini kısıtlayan yaklaşımların “uygulanması olası” yaklaşımlar olmaktan öte “uygulanması zorunlu” olarak kabul edilmesine yol açıyor artık. Hasta Kan Yönetimi (HKY), gereksiz kan nakillerini önlemek, hastanın kan alma olasılığını en aza indirmek ve rezervini optimize etmeye yönelik uygulamaların tümünü içeren bir kavram olarak ortaya çıktı. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2000 li yılların başında tarif edilen konsept yaygınlaşarak gelişti ve ilk kez Hollanda’da uygulamaya kondu. Ülke çapında zorunlu hale getiren ilk ülke ise 2008 yılında Avustralya oldu. Bu ülkelerde HKY ile nakledilen kan miktarında %30-40lara varan azalma, önemli kaynak tasarrufu, hastalarda ise morbidite ve mortalitede önemli oranlarda düşüş sağlandığını gösteren çok sayıda çalışma yayınlandı. HKY bilinçli bir organizasyon gerektiren, multidisipliner bir yaklaşım. Uygulamaya  karar verildiğinde hastanenin / ülkenin koşullarına göre bir program hazırlanması gerekiyor. Kan nakli alışkanlıkları bilinmeli, düzeltilecek alanlar belirlenmeli. Öncelikle çekirdek bir ekibin, daha sonra da kan kullanan tüm hekimlerin eğitilmesi ilk basamak olmalı. Uygun kılavuzların hazırlanması ve dağıtımı yanında gerekli altyapı da düzenlenmeli.            

Ülkemizde de son birkaç yılda popülarite kazanan HKY kavramı Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler ve Meslek Kuruluşlarıyla çeşitli inisiyatifler oluşturulmaya çalışılarak yaygınlaştırılmaya çalışıldı ancak organize ve sistematik bir sonuç henüz alınamadı.             

2008 yılında ABD’de “Hasta Kan Yönetimi” eğitimi ve sertifikası daha sonra da 2011 yılında yine ABD’de “Hasta Kan Yönetimi Eğitmeni” belgesi alarak yurda döndükten sonra Türkiye’nin en çok hasta potansiyeline sahip Ankara Numune Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniğine atandım. Yılda 1.760.000 poliklinik hastası olan ve 55.600 ameliyat yapılan hastanemizde kan bankası verilerini incelediğimde dünyada kabul edilen rakamların çok üzerinde kan ve kan ürünü nakli yapıldığını saptadım. Başhekimlikle görüşerek iki aşamalı bir proje yapmaya karar verdik. İlk adımda en fazla kan kullanan kalp-damar cerrahisi kliniğinde HKY uygulaması başlatacak, verimli sonuçlar aldığımızı ortaya koyabilirsek tüm cerrahi branşları içeren interdisipliner basamağa geçecektik. Amacımız en yoğun hastanede ortaya sonuçlarıyla konulan başarılı bir HKY uygulamasının diğer tüm hastanelere örnek olabilmesiydi.   

14 servis, 5 yoğun bakım yatağı ve bir ameliyathanesi olan ve yılda 2500 civarında ameliyatın yapıldığı butik bir klinik olan kalp damar cerrahisi için 2017 Ocak ayında proje başlatıldı (2 yıllık). Öncelikle bir cerrah, anestezist, perfüzyonist, hematolog, kan bankası sorumlusu ve hemşireden kurulu ekip oluşturuldu. Tüm personel özel bir eğitimden geçirildi. Dünyada kabul gören tüm HKY kılavuzları incelenerek Türkiye koşullarına uygun şekilde revize edildi. Özel protokoller oluşturuldu. Özetle ameliyat öncesi dönem için anemi tedavisi, ameliyat esnasında kullanılan tüm cihazların en az kan kullanımına izin verecek şekilde yeniden dizaynı ve ameliyat sonrası dönemde kanamanın yakından takibi, farmakolojik ve cerrahi önlemlerle tedavisi sağlandı. Kan nakli için iki doktor imzası gerektiren özel formlar hazırlandı.

2018 Ocak ayında kan kullanımının yıllık 1141 üniteden 521 üniteye düştüğü, kan ürünlerinin ise 1140 tan 817 üniteye azaldığı gösterildi. 2018 sonunda ise kan kullanımındaki azalma % 65.3 e ulaştı. Bu azalmanın maddi karşılığı 295.000 TL olarak belirlendi. Hastaların klinik başarıları da buna paralel arttı. Yoğun bakımda kalış süreleri 3.2 günden 1.9 güne düştü, % 45 hasta hiç kan almadı, ortalama kan kullanım oranı da 3.2 üniteden 1.4 üniteye azaltıldı. İki yıl sonunda en çok kan kullanan kalp damar cerrahisi kliniği hastane içinde 5. sıraya geriledi.   

Birinci etapta başarılı sonuçlara ulaşılması üzerine Başhekimlik önerisiyle proje bütün cerrahi klinikleri kapsayacak şekilde düzenlenerek ikinci aşamaya geçildi. 2019-2021 hedefiyle yılda 34560 ünite kan kullanan hastanemizde %50 azalma hedefiyle ikinci basamak çalışmalar sürüyor.