Prof.Dr. Vafi Atalay
İleostomi Ve Kolostomiden Kaçınmak İçin Yeni
Bir Yaklaşım: Tam Diversiyon Sağlayan Tüp Ileostomi Prosedürü ( Wafi Prosedürü)
Kolorektal kanserler gastrointestinal traktın en sık görülen
malignitesidir. Ölüme sebep olan en sık 3.kanserdir,yılda 50.000’den
fazla hasta kolorektal kanser sebebiyle ölmektedir. kolorektal kanser
tedavisinde kür sağlamak için cerrahi rezeksiyon standart tedavi yöntemi olarak
bilinmektedir. rezeksiyon ve anastomoz çoğu zaman uygulanmak ile birlikte yapılan
anastomozların kaçırma riski mevut. anastomoz kaçağı ciddi mortalite ve
morbiditeye sebep olabilmektedir. Bu ciddi riskler sebebiyle diversiyon
yöntemleri çare olarak düşünülmüştür. Koruyucu ileostominin bu amaçla sıkça
tercih edilen bir yöntemdir. Ancak koruyucu ileostominin de birçok
komplikasyonları olduğu bilinmektedir. Stoma yerinin
uygunsuzluğu,dehidratasyon,elektrolit bozuklukları,cilt
irritasyonu,retraksiyon,iskemi,stoma stenozu,parastomal herni, prolapsus ve
psikolojik problemler bu komplikasyonlar arasında sayılabilir. Ayrıca stoma
kapatılması için ikinci cerrahi gerekmektedir ve bu cerrahinin de önemli
morbidite ve mortalite riski taşıdığı bilinmektedir. Anastomoz kaçağı
olması durumunda ortaya çıkabilecek ciddi morbidite ve mortaliteye önlem olarak
ileostominin gerekliliği ortadadır. Ancak ileostominin kendisine ait
komplikasyonların da ciddiyeti,cerrahları diversiyonu sağlayabilecek yeni
yöntemler arama mecburiyetinde bırakmıştır. Bu amaçla ghost ileostomi,tüp
ileostomi gibi farklı yöntemler uygulanmıştır. Ancak bu yöntemlere ait
teknik problemler ve az etkinlik nedeni ile konvansiyonel ileostomi
yerine geçememiştir. Literatürde tüp ileostomi ile ilgili kısıtlı çalışmalar
mevcuttur. Bu çalışmalarda distal ileuma yerleştirilen foley kateteri,entübasyon
tüpü ya da başka materyallerden yapılan kanullerin;batın duvarından dışarı
alınması esasına dayanan tüp ileostomi teknikleri tanımlanmıştır. bu
tekniklerin 2 temel sorunu vardır. Birincisi ileuma yerleştirilen kanulün
balonunun şişirilmesi,distale geçişi engellemekte yeterli olmadığı yani
tam diversyion sağlamadığı tespit edilmiştir. İknici temel sorun ise
kullanılan materyal ile ilgili olup bükülmeye bağlı tıkanma sorunu nedeni ile
ciddi problemlere neden olabilimektedir. Bu teknik problemleri ortadan
kaldırcak ve fonksiyonel anlamda konvansiyonel ileostomi kadar etkin bir
ameliyat yöntemi geliştirdim.
Tam diversiyon sağlayan tüp İleostomi Tekniği:
Rezeksiyon ve anastomozu tamamladıktan sonra, sağ alt kadranda yapılan
milimetrik bir insizyondan, 7.5 mm çaplı spiralli endotrakeal tüp peritoneal boşluğa ilerletiliyor. İleoçekal valve 20 cm proksimalde, ileumun
antimezenterik tarafına 3/0 ipekler ile 2 adet purse dikiş konuldu.
Bu dikişlerin orta noktasından koter ile enterotomi yapılıp, tüp ucu proksimale
bakacak şekilde ileum içerisinde ilerletiliyor. Daha önceden konulmuş
olan purse dikişler bağlanarak, tüp ileuma tespit ediliyor. Tüpün
barsak duvarına tespitinde kullanılan ipek dikişler kullanılarak, ileum tüpün
girdiği noktadan batın ön duvarında pariyetal peritona da tespit ediliyor.
Tüpün yaklaşık 4-5 cm distalinde, mezenterin ileum duvarıyla birleştiği hatta
küçük bir açıklık oluşturuluyor ve bu açıklıktan penröz askı (rubber band)
geçiriliyor. Penröz askının iki ucu da yine sağ kadranda yapılan milimetrik
insizyon ile dışarı alınıyor. Böylece tüpün distalinde ileum askıya alınmış
oluyor. Penröz askı 1/0 ipek sütür ile cilde tespit ediliyor. Tüpün ucuna ise
poşet bağlanarak, ileumdan gelen içeriğin toplanması ve takip edilmesi
sağlanıyor. Ameliyattan 1 hafta sonra penröz askı çekiliyor, 1 hafta sonrasında
da tüp çekilerek diversiyon kaldırılmış oluyor ve hasta normal defekasyon
yapmaya başlıyor. Böylece hastaya stoma
açılmamış oluyor. Stomaya ait komplikasyonlar ortadan kaldırılmış oluyor ve
stoma kapatılması için ikinci ameliyat gereksinimi ortadan kaldılımış oluyor.
Çok sık uygulanan loop
ileostomi veya loop kolostomi yerine tanımladığım ameliyat tekniği
güvenilir ve etkin bir yöntem olması nedeni ile kolorektal cerrahi alanında
çığır açacağını düşünüyorum.